ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
DIRETORIA DE SAÚDE
POLÍCIA MILITAR
HOSPITAL CENTRAL CEL. PEDRO GERMANO
1 – VISTO :
Rublica do comandante do corpo ou diretor do estabelecimento
PROVA TESTEMUNHAL
2 - Corpo de Tropa ou estabelecimento: IIDICAR POR EXTENSO O CORPO
DE TROPA OU ESTABELE3CIMENTO 3 – INDICAR
O NOME, POSTO EM GRADUAÇÃO, FUNÇÃO OU CORPO, NÚMERO CORPO DE TROPA OU ESTABELECIMENTO A QUR PERMANECER O
ACIDENTADO 4 – INDICAR A HOTRA, DIA, MÊS EM ANO EM QUE SE PRODUZIU O ACI8DENTE
– 5 – RELATAR O ACIDENTE SOFRIDO PRESENCIADO PELAS TESTEMUNHAS COM A
CIRCUNSTÂNCIAS QUE O CERCARAM, BEM COMO ASSIM A NATUREZA DO SERVIÇO QUE A
VÍTIMA DESEMPANHAVA NO MOMENTO DO ACIDENTE ENTRETANTO REFERIR-SE A PARTE DO
CORPO ATINGIDO OU PERTURBAÇÃO MÓRBIDA, RESULTANTE DO ACIDENTE
Nós abaixo assinados atestamos que HHHHHHHHHHHHHHHHHHH
Quartelo em Mossoró-RN, 11 de agosto de 2013
1ª TESTEMUNHA:
2ª TESTEMUNHA:
3ª TESTEMUNHAS
PROVA TÉCNICA
6 – NOME, POSTO OU GRADUAÇÃO DAS TESTEMUNHAS
O abaixo assinado (NOME E POSTO DPO MÉDICO) em serviço (8 – INDICAR A
FUNÇÃO QUE EXERCER) certifica que (3) - INDICAR O NOME, POSTO EM GRADUAÇÃO,
FUNÇÃO OU CORPO, NÚMERO CORPO DE TROPA
OU ESTABELECIMENTO A QUR PERMANECER O ACIDENTADO ás 4- INDICAR A HOTRA,
DIA, MÊS EM ANO EM QUE SE PRODUZIU O ACI8DENTE) FOI VÍTIMA DO ACIDENTE
CONSTANTE DA PROVA TESTEMUN HAL, TENDO EU VERIFICADO AS SEGUINTES LESÕES OU
PERTURBAÇÕES MÓRBIDAS RESULTANTES DO ACIDENTE
SOFRIDO (DESCREVER O ESTADO DO ACIDENTADO NO MOMENTO EM QUE LHE FORAM PRESTADOS OS
PRIMEIROS SOCORROS MÉDICO CIRÚRGICOS, TENDO O CUIDADO DE ASSINAR AS LESÕES OU
AS PERTURBAÇÕES MÓRBIDAS ENCONTRADAS TAL COMO SE FORA UM AUTO DE CORPO DE
DELITO NA PARTE REFERENTE A DESCREIÇÃO DAS LESÕES OU PERTURBAÇÕES MÓRBIDAS
Quartel em Mossoró-RN, 11 de agosto de 2013-07-24 ASSINATURA E POSTO
DO MÉDICO
PROCA DE AUTENCIDADE
O abaixo assinado (10 – INDICAR NOME, POSTO, FUNÇÃO, UNIDADE OU
REPARTIÇÃO EM QUE SERVE) declara que conhece como verdadeiras as firmas das
testemunhas (A,B, C yyyyyyyyyyyyyyyyy e o médico YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY E
QUE (11 CONFIRMAR A EXATIDÃO DO ACIDENET INDICANDO A NATUREZA DO SERVIÇO QUE A
VÍTIMA SE INCUMBIRA NO MOMENTO DO ACIDENTE, BEM ASSIM OS FATOS CONSTANTES DA
PROVA TESTEMUNHAL)
Quarel em Mossoró-RN, 11 de agosto de 2013
ASSINATUAR DO SUB-COMANDANTE OU
SEU SUBSTITUTO
INDICAÇÃO DE SAÚDE DE CONTROLE
A Junta de Saúde da Polícia Militar do Estado do Rio Grande do Norte
declara
OBSERVAÇÃO
A Junta Médica de Saúde da Polícia Militar do Estado do Rio Grande do
Norte, declara que o presente atestado de origem 914 – DECLARAR SE ATESTADO DE
ORIGEM APRESENTADO À JUNTA MÉDICA DE SAÚDE PRENCHA OU NÃO TODAS AS FORMALIDADES
EXIGIDAS NAS INSTRUÇÕES REGULADORAS DOS COCUMENTOS SANITÁRIOS DE ORIGEM
Natal-RN, 11 de agosto de 2012
PPAULO
EDUARDO FARIAS MARTINS, MAJ PM
PRESIDENTE DA JUNTA DE SAÚDE DA PMRN
EXAME DE SANIDADE DE
ACIDENTADO EM ATO DE SERVIÇO
Aos 11 dias do mês de agosto do ano de 2013 (dois e treze), nesta
cidade de Mossoró, Estado do Rio Grande do Norte, EM 15 DE JUNHO DE 2013,
PRESENTE (16 – DIRETOR DO HOSPITAL OU AUTORIDADE QUE PRESIDIR O EXAME),
procedeu a exame de sanidade (17 – MÉDICO DO HOSPITAL. CORPO OU
ESTABELECIMENTO),por ter tido alta por (19 – INDICAR A NATUREZA DA ALTA), do
(20(INDICAR O HOSPITAL OU CASA DE SAÚDE EM QUE TIVER SIDO TRATADO), onde esteve em tratamento em consequência de acidente sofrido em ato de serviço
conforme consta do atestado de origem que lhe foi concedido. E passando fazer
os exames e investigações necessárias, declaro o seguinte (21 – DESCREVER
MINUCIOSAMENTE O QUE TIVER AVERIGUADO E FEITO DECLARANDO SE SAIU CURADO
COMPLETAMENTE OU NÃO E SE A LESÃO OU PERTURBAÇÕES MÓRBIDA RESULTANTE DO
ACIDENTADO PODE TRAZER COMPLICAÇÕES FUTURAS)
E por nada mais ter visto e
que declarar, deu-se por findo este exame, de que lavrei o presente termo que
vai legalmente assinado.
OBS.: OS ATESTADOS DE ORIGENS DEVERÃO SER SEMPRE ACOMPANHADPS DE UM
ESQUEMA TIRADO DOS MODELOS ANEXOS OU INSTRUÇÕES REGULADORAS DOS DOCUMENTOS
SANITÁRIOS DE ORIGEM NO QUAL OS MÉDICOS ASSINARÃO AS LOCALIZAÇÕES DAS LESÕES
ENCONTRADAS
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