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quarta-feira, 24 de julho de 2013

ATESTADO DE ORIGEM

ESTADO DO  RIO GRANDE DO NORTE
DIRETORIA DE SAÚDE
POLÍCIA MILITAR

HOSPITAL REGIONAL DA POLÍCIA MILITAR
VISTO: 
__________________
Cmt/Ch/Dir
ATESTADO DE ORIGEM


PROVA TESTEMUNHAL 
Nós, abaixo assinados, atestamos que o
_____________________________________________________________________indicar posto ou
graduação/nº da identidade/ nome) servindo no
___________________________________________________________ sofreu (OM do acidentado)
acidente de serviço às_______ horas do dia _____de ________________________ de _______,que
__________________________ocorreu da seguinte forma: ________________________________
________________________________________________________________________
(relatar as circunstâncias do acidente e a natureza do serviço que era realizado)
________________________________________________________________________
quartel em ______________________________, em _____de ____________de _______
1ª testemunha ______________________________________________________
(indicar posto ou graduação/ função ou cargo / nº da identidade/ nome completo)
2ª testemunha _____________________________________________________
(indicar posto ou graduação/ função ou cargo/ nº da identidade/ nome completo)
12FL 2 DO ANEXO "A" ÀS INSTRUÇÕES REGULADORAS DOS DOCUMENTOS SANITÁRIOS
DE ORIGEM
PROVA TÉCNICA
O abaixo assinado _________________________________________________________________
(indicar posto/ nº da identidade/ nome do médico/ nº de registro profissional médico)
________________________________________________________________________________
em serviço _______________________________________________________________________
(indicar a função que exerce e o local)
certifica que ______________________________________________________________________
(indicar nome,/identidade/posto ou graduação / função ou cargo/ OM do acidentado)
ás_______________________________________________________________________________
(indicar hora/ dia/ mês/ ano do acidente)
foi vítima do acidente constante da prova testemunhal, sendo verificadas as seguintes lesões ou
perturbações mórbidas resultantes do acidente
___________________________________________________________________________________
(descrever as lesões ou perturbações mórbidas no momento dos primeiros socorros médicos)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Quartel em _____________________________________,em _____de _______________de ________
____________________________
(Assinatura e posto do médico)
PROVA DE AUTENTICIDADE
O abaixo assinado ___________________________________________________________________
(nome/ identidade/ posto)
_________________SubCmt/Ch/Dir declara que reconhece como verdadeiras as firmas das testemunhas
________________________________________________________________________
(citar posto / nome constantes da prova testemunhal)
___________________________________________________________________________________
e__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
e do médico_________________________________________________________________________
(citar posto e nome constantes da prova técnica)
e que ______________________________________________________________________________
(acrescentar outras informações relativas à autenticidade que julgar pertinentes)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________
Assinatura do SubCmt/Ch/Dir
13FL 3 DO ANEXO "A" ÀS INSTRUÇÕES REGULADORAS DOS DOCUMENTOS SANITÁRIOS
DE ORIGEM
INSPEÇÃO DE SAÚDE DE CONTROLE
A Junta de Inspeção de Saúde da Guarnição ______________________________________________
declara que inspecionou o _____________________________________________________________
(indicar posto ou graduação/nº da identidade/ nome do acidentado)
___________________________________________________________________________________
com o seguinte resultado, DIAGNÓSTICO:_______________________________________________
PARECER:_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________, em ______de _________________________de ________
___________________________________________________________________________________
(Assinatura do presidente da JIS)
OBSERVAÇÃO
A Junta de Inspeção de Saúde de Guarnição _______________________________________________
declara que o presente atestado de origem _________________________________________________
(preenche / não preenche)
todas as formalidades exigidas nas Instruções Reguladoras dos Documentos Sanitários de Origem.
_______________________________________, ___de ____________________________de 19_____
(local) (data)
___________________________________________________________________________________
(Assinatura do presidente da JIS)
EXAME DE SANIDADE DE ACIDENTADOS EM ATO DE SERVIÇO 
Aos________(por extenso)____________________________ dias do mês de _______ (por extenso)_
do ano de _____ (por extenso)__________________________________________________________
na guarnição ou cidade de _____________________________________________________________
no_________________________________________________________________________________
(indicar nome do estabelecimento de saúde ou OM na qual se procedeu ao exame)
o abaixo assinado ____________________________________________________________________
(indicar posto/ nome do médico)
procedeu a exame de sanidade em _______________________________________________________
(indicar nome/identidade/posto ou grad / OM do acidentado)
que obteve alta por ___________________________________________________________________
(especificar a natureza da alta: cura ou melhora)
do ________________________________________________________________________________
(indicar nome do estabelecimento de saúde do qual obteve alta)
no qual esteve em tratamento em consequência de acidente sofrido em ato de serviço, e passando a fazer
os exames e investigações necessários declaro o seguinte:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(descrever as lesões ou perturbações mórbidas no momento da alta)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
E por nada mais ter visto e que declara, dou por findo este exame, de que lavrei o presente termo.
____________________________________________________
(Assinatura do médico que procedeu ao exame e lavrou o auto)

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